2型糖尿病の病態背景において、エネルギー摂取量過剰によるインスリン作用不足は最大の要因のひとつです。上の図は、栄養素摂取と糖尿病との関連について、特に重要なものを示した図です。（『「日本人の食事摂取基準（2025年版）」策定検討会報告書』より）生活習慣病とエネルギー・栄養素との関連について、概要を理解するにはとてもわかりやすいので私はよく活用している図です。この図からも「根本的な改善にはエネルギー摂取量過剰による肥満の解決が不可欠である」と考えるのは、医学的エビデンスに基づいた当然の帰結です。この大前提を無視しては、長期的な合併症予防や寛解を目指す指導は成り立ちません。

上記のエビデンスを踏まえると、初回面談では「肥満の改善」を最優先事項として掲げるべきだと思うかもしれません。しかし、ここで注意したいのは、概要図に示されているのは「病態と要因の相関」であり、実際の指導現場に必要な「時間軸の視点」や「介入の優先順位」までは記されていないということです。
肥満改善が長期的な課題であることは間違いありませんが、初回面談で立てた行動目標だけで、次回の面談（数週間〜1ヶ月後）までに肥満を改善し血糖値を安定させることは物理的に困難ですし、肥満を改善するような急激な減量はそもそもおすすめできませんよね。
だからこそ、初回面談では「どの切り口から入れば、最短で最も改善したい数値（HbA1c）に良い影響を与えられるか」という、戦略的な優先順位付けが管理栄養士に求められるのです。

2型糖尿病の病態において、インスリン抵抗性の背景に肥満があるのは事実ですが、直接的に血糖値を跳ね上げ、HbA1cを押し上げているのは「処理能力を超えた糖質の流入」です。どれだけ脂質を控えても、運動を推奨しても、肝心の糖質摂取量がインスリン作用に見合っていなければ、数値の改善は望めません。HbA1cを早期に、かつ確実に下げるためには、入ってくる糖質量を適正に調整することが不可欠なのです。

初回面談で最も注目すべきは「糖質の調整」と言えましょう。つまり、摂りすぎている糖質をご本人にとってちょうど良い量に近づくよう調整することです。理由は明確で、血中に入る糖質量を整理しない限り、HbA1cの早期改善は望めないからです。さらに、過剰な糖質（主食量、主食の重ね食べ、間食、飲料）を整理することは、結果として総エネルギー摂取量の抑制にも直結する場合もあります。つまり、糖質にフォーカスした指導は、血糖降下（一石目）、自然な減量（二石目）、そして種々の病態の改善（三石目）を同時にもたらす、最も効率的な介入点となります。

管理栄養士が自信を持って「まずは糖質の調整から」と優先順位を提示することは、確実な数値改善への最短ルートです 。項目を絞り込むことで、ご本人は「これならできる」と迷わず行動でき、「あれもこれもやらなきゃいけない」というような情報過多による疲弊も防げます 。何を伝えるか以上に、優先順位という道標を示すことで早期に成果が出れば、ご本人の成功体験となり、指導者への深い信頼へと繋がるのです。


さらに詳しくお知りになりたい方は、ぜひ弊社のセミナーへお越しください。

◆オススメのセミナー◆
栄養相談における優先順位の立て方も学べるセミナーです。
『栄養相談のマスター基礎講座』（栄養サポートネットワーク合同会社）